entete-google-form-euthanasie.jpg

Mon adhésion

Envoi du livre dédicacé à l'adresse mentionnée ci-dessous. Frais de port inclus.
23.00 €

Montant total : 0 €
Soit après réduction d’impôt : 0 €

À qui dédicacer ce livre ?

Mes coordonnées





Merci de nous indiquer ci-dessous les informations concernant votre conjoint(e) :






* Champs obligatoires

Mon règlement

Règlement par chèque

Si vous désirez régler votre commande par chèque rendez-vous ici.


Informations sur vos coordonnées

Les coordonnées indiquées sur nos formulaires afin de commander ce livre servent à son expédition ainsi qu'à la facturation. Nous vous remercions de votre compréhension.

Mandat de prélèvement SEPA

Veuillez saisir les coordonnées bancaires du compte à prélever. Vous devez être le titulaire de ce compte, ou disposer des autorisations nécessaires pour agir en son nom.

Pour recevoir le code SMS nécessaire à la signature électronique du mandat SEPA, merci de saisir votre numéro de téléphone mobile

Mandat de prélèvement SEPA

Numéro ICS : ICS-DEMO
Montant : €
Type de paiement : Paiement régulier
IBAN :
BIC :

En saisissant votre code de validation, vous apposez votre signature sur le mandat SEPA. Vous autorisez ANF-VIA à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément à ces instructions.

Vous recevrez une notification préalable et un exemplaire de votre mandat, au minimum 8 jours avant votre premier prélèvement. Vous bénéficiez d'un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte.

Carte à prélever

Merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous.

Toutes les informations échangées pour le don comportant une carte de crédit sont encodées par SSL. Ces données ne peuvent être ni établies, ni interceptées, ni utilisées par des tiers. Elles ne sont pas non plus enregistrées dans notre système de données.

Carte à prélever

Merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous.

Toutes les informations échangées pour le don comportant une carte de crédit sont encodées par SSL. Ces données ne peuvent être ni établies, ni interceptées, ni utilisées par des tiers. Elles ne sont pas non plus enregistrées dans notre système de données.